關于化建職工醫(yī)療保險報銷的相關政策通知

化建職工：

公司自2012年7月起正式加入楊凌示范區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，現(xiàn)就加入醫(yī)保后相關政策實施辦法及所需提供的報銷資料通知大家，請廣大職工互相宣傳，按通知要求準備齊全資料，以避免報銷時因手續(xù)不全給大家?guī)淼牟槐恪?/SPAN>

一、統(tǒng)籌范圍、支付范圍及醫(yī)保待遇

1、統(tǒng)籌范圍：公司在冊正式職工、退休人員。

2、支付范圍：

個人賬戶用于門診發(fā)生的費用，定點零售藥店購藥的費用；住院起付標準以下的費用；住院治療及門診緊急搶救特殊病種目錄疾病應由個人自付的費用；門診或住院期間進行特檢特治應由個人負擔的費用，最高支付限額以上應由個人負擔的費用。

統(tǒng)籌基金主要用于支付住院或門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病的醫(yī)療費用。

門診特殊疾?。圆。┓N類：1.惡性腫瘤門診放化療；2.慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析；3.器官移植術后服用抗排斥藥；4.糖尿??；5.原發(fā)性高血壓??；6.多耐藥肺結核；7. 精神分裂癥；8.肝硬化（失代償期）；9.冠狀動脈硬化性心臟??；10.慢性再生障礙性貧血；11. 腦梗塞后遺癥；12. 腦出血后遺癥；13. 慢性活動性肝炎；14. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；15. 白血病。

3、醫(yī)保待遇

個人賬戶支付范圍：可用于個人支付門診醫(yī)療費用、住院自付費用及在定點零售藥店購買藥品。

住 院：

⑴統(tǒng)籌基金起付標準（每次住院需先扣除的自付費用）

     ⑵ 報銷比例：

⑶ 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每年8萬元，超過基金最高支付限額的醫(yī)療費用，通過大病統(tǒng)籌基金解決。醫(yī)療費用在8萬-20萬（含）以內部分，大病統(tǒng)籌支付90%。

二、參保人員就醫(yī)須知

1、門診

    (1)在楊凌定點醫(yī)院、定點藥店就醫(yī)、購藥程序：參保職工可持個人醫(yī)?？ê蜕矸葑C直接在定點醫(yī)療機構進行門診治療或購藥，不需要到示范區(qū)社保中心進行審批和登記。

 (2)在楊凌地區(qū)以外就醫(yī)、購藥程序：參保職工因公出差原因在楊凌以外居住期間生病的，如需門診治療或購藥，應選擇當?shù)貏趧硬块T認定的定點醫(yī)療機構或定點藥店。費用由參保職工先墊付，返回后提供完整的資料（購藥發(fā)票、定點醫(yī)療機構開具的處方、檢查報告單、個人醫(yī)保卡、身份證等）審核報銷。年度內發(fā)生的門診醫(yī)療費用或購藥費用可按月或按季合并報銷，但最晚不得超過下一年度1月1日。參保職工年終個人醫(yī)?？ㄈ缬薪Y余，經(jīng)核實后，轉入下一年度個人醫(yī)?？ɡ^續(xù)使用。

2、住院

 (1)參保職工在楊凌定點醫(yī)療機構就醫(yī)。就醫(yī)時攜帶本人身份證和個人醫(yī)?？ㄖ苯拥蕉c醫(yī)院醫(yī)保科辦理住院手續(xù)，應由參保職工個人負擔的醫(yī)療費用，出院時由職工個人與醫(yī)院結清；應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，醫(yī)院掛賬，示范區(qū)社保中心統(tǒng)一結算。參保職工如因病情和治療確需在楊凌以外進行檢查或住院治療的，應先在楊凌地區(qū)的定點醫(yī)療機構辦理轉診轉院手續(xù)，然后到當?shù)貏趧硬块T認定的縣級以上定點醫(yī)療機構就醫(yī)。緊急搶救情況應在入院72小時內及時告職工醫(yī)院。發(fā)生的醫(yī)療費用全部由個人先期墊支，治療結束后提供完整資料報銷。

    (2)參保職工因公出差在楊凌以外居住期間生病的，應選擇當?shù)貏趧硬块T認定的定點醫(yī)療機構，報銷時需提供完整資料（同轉診轉院所需資料）及所在分公司開具的出差期間診治證明。

3、違規(guī)處理

    參保人員有以下行為：冒用他人參保證件就醫(yī)或將本人的參保證件借給他人使用的；篡改診療憑證騙取醫(yī)療保險待遇的。示范區(qū)醫(yī)保中心對違規(guī)騙取的醫(yī)療保險基金處兩倍罰款，并給予停止一年享受醫(yī)療保險待遇資格的處罰。

三、醫(yī)保報銷費用辦理流程：

1、個人賬戶支付：需本人帶醫(yī)?？吧矸葑C到定點醫(yī)療機構進行門診治療或購藥。楊凌以外人員持正式有效票據(jù)在職工醫(yī)院沖卡兌現(xiàn)。

2、住 院 報 銷：⑴醫(yī)保IC卡；⑵住院正式有效發(fā)票；⑶診斷證明書；⑷住院費用清單（每頁加蓋公章）；⑸住院病歷復印件（住院病案首頁、住院證加蓋公章，每頁騎縫章）；⑺轉外就醫(yī)審批表（只針對離開已指定的定點醫(yī)院治療，提供轉院前治療機構的轉外就醫(yī)申請）；⑻醫(yī)院等級證明及當?shù)囟c醫(yī)療機構證明（外地就醫(yī)提供）。

    3、生育保險報銷所需資料（只報銷在冊職工，家屬不報）：

    申請資料：⑴生育保險實施申請表：填前4行，需單位蓋章。（楊凌示范區(qū)公眾信息網(wǎng)自行打印表格）；⑵夫妻雙方身份證、結婚證、懷孕診斷證明（B超診斷證明）的復印件各一份。；⑶計劃生育指標準生證（一胎生育登記表），女方計劃生育辦開；⑷外地生育需單位開具證明。

    報銷時提供資料：⑴住院正式有效發(fā)票；⑵診斷證明書；⑶住院費用清單（加蓋公章）⑷住院資料；⑸住院病歷復印件（住院病案首頁、住院證蓋章）⑹門診檢查中：孕產(chǎn)檢的檢查費和化驗費（檢查費和化驗費的門診發(fā)票需附檢查和化驗的報告單）。

注：新生兒發(fā)生的一切費用不報。

4、工傷報銷：由相關部門認定后，交由職工醫(yī)院報銷，具體事由請詢問公司質安部。

四、住院報銷說明

    各基地職工只能在各分公司所在地的楊凌示范區(qū)醫(yī)保辦指定的外地醫(yī)院就醫(yī)，如在非指定醫(yī)院就醫(yī)，符合報銷標準后，醫(yī)療費用按比區(qū)內就醫(yī)低10%的比例報銷。

指定醫(yī)院如下：

楊凌基地：  ⑴ 化建職工醫(yī)院    ⑵ 楊凌示范區(qū)醫(yī)院（二級）

興平基地：  ⑴ 興平市中心人民醫(yī)院   (二級)

茂陵基地、咸陽：⑴中鐵二十局中心醫(yī)院   (二級)                

                ⑵陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院  (三級)

                ⑶ 陜西省核工業(yè)215醫(yī)院 (三級)

  西安基地：  ⑴ 西安長安醫(yī)院 (三級)

              ⑵ 第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院(唐都醫(yī)院)  (三級)

              ⑶ 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 (三級)

                                             職工醫(yī)院

                                         2012年11月28日